今年，我市新农合筹资标准提高到360元/人·年，相对应的，资金使用和管理政策也调整了。根据省、市有关政策，本年度新农合管理办法大稳定、小调整，即整体管理模式、基金统筹方案、资金支出结构、补偿和结算办法延续2012年的政策。针对国家和省市在新医改进程中对新农合工作提出的更高要求，提标后的筹资水平和现阶段新农合需要解决的问题，对今年新农合政策做了部分完善。为此，市合管办负责同志对有关调整内容作如下解读：

　　一、参合人员

　　政府资助参合范围扩大：在原资助参合对象基础上，将农村居民中孤儿、市总工会核定的特困职工及其家庭成员（无工作单位、无收入的职工家属及未成年子女）、无固定收入重度残疾人纳入资助参合范围。这类人员同时享受低保人员医疗救助待遇。

　　二、基金使用

　　（一）在镇（中心）卫生院、村卫生站全面推行普通门诊总额预付，一般诊疗费总额包干，特殊病种大额门诊费用分段累进补偿。对市镇两级医疗机构的住院费用，全面推行按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式。

　　（二）新型农村合作医疗补偿比例

　　1.门诊部分

　　参合人员在本辖区村（社区）卫生服务站就诊的，目录范围内医药费补偿50%，每人日补偿封顶20元；在本市一级定点医院就诊的，目录范围内医药费补偿45%，每人日封顶30元；在二级及以上医院就诊的，目录范围内门诊医药费补偿20%，每人日封顶40元。实施基本药物零差率销售的本市定点医疗机构收取的一般诊疗费（村卫生站5元/人次、镇卫生院10元/人次）补偿80%，实施公立医院改革的二级医院收取的诊察费按相关文件执行。参合人员年度普通门诊补偿累计限额800元。

　　门诊补偿比例分别提高了5-10个百分点，个人日封顶金额提高了10元，个人年度封顶金额提高了400元。同时，将一般诊疗费的费用包含在日封顶和年度封顶中。

　　门诊特殊病种经市合管办审核批准后分段补偿,一类特殊病（胰岛素依赖型糖尿病、Ш期高血压病、重型精神病、肾功能不全）年累计补偿不超过5000元，二类特殊病（系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病）年累计补偿不超过10000元，三类特殊病（恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗）年累计补偿不超过30000元。补偿比例：

　　门诊特殊病种中原第三类的终末期肾病透析治疗现纳入农村重大疾病保障范围，补偿和救助比例更高，从门诊特殊病中剔除。同时，将肾功能不全常年治疗但尚未依赖透析生存的患者纳入门诊特殊病种第一类管理。门诊特殊病种继续分段累进补偿，将年累计费用1000以下部分补偿比例提高到45%。

　　2.住院部分

　　参合人员在本市一级定点医院住院的，起补线200元（每次住院），目录范围内医药费补偿85%；参合人员在本市二级定点医院住院的，起补线为400元（每次住院），目录范围内医药费补偿70%；转诊已联网结算的省、市定点医院住院的，起补线为600元（每次住院），分段累进实时补偿；转诊至其他指定医院就诊的、办理异地居住登记后在约定医院就诊的凭新型农村合作医疗卡、户主身份证、转诊手续或异地定居手续、医疗相关资料到所在镇合管办办理补偿。未办理手续的不予补偿。目录范围外医药费不予补偿。

　　住院部分起补线和补偿标准维持2012年标准不变。今年住院部分的重点是进一步做好市内定点医院的实时补偿管理，积极推进支付方式改革，加强审核督查力度，杜绝违规行为，进一步提升精细化管理水平，提高基金使用效益；加大力度推进省、盐城市定点医院实时结报，在省市联网医院当场结报的，不需要患方自己垫付补偿资金、不需要回来后审核、补偿，节约了患者的金钱和时间成本。

　　3. 设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

　　今年，农村孕产妇住院分娩提高到500元/人，而我市住院分娩全部实施按病种付费，自付费用本来就不高。按照目前单病种支付标准，在镇（中心）卫生院正常分娩、阴道助产分娩的自付费用低于补助金额，产妇不需自己负担住院分娩医药费。

　　（三）最高支付限额

　　年个人最高支付限额15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。在巩固提高农村儿童重大疾病保障水平的基础上，完善农村居民终末期肾病、重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的救治工作，积极推进慢性髓细胞白血病、血友病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、再生障碍性贫血、Ⅰ型糖尿病、甲状腺功能亢进症、唇腭裂等重大疾病救治。以上20类重大疾病符合救治条件在定点医院救治的，补偿救助标准按省规定执行，其实际补偿额不受本市新农合最高封顶线的限制。

　　提高农村重大疾病医疗保障水平（简称721），是近阶段新农合工作的重点，被列入市政府为民办实事项目，我们必须抱着高度责任感和敬业精神做好这项工作。首先，我们要吃透文件精神，省卫生厅与相关厅局联合下发的文件中对疾病的诊断、分期、治疗手段、临床路径、费用标准、包含的服务内容做了详尽的规定，我们要反复认真学习文件，对这套政策形成系统的概念，建立自己理解的框架，在遇到具体病例的时候，才能准确判断该病例是否属于721范围，属于哪一种、哪一种治疗方式对应的收费标准，应该如何补偿和救助。例如，2012年已经开展的乳腺癌和宫颈癌的救治，只有根治术、放疗和化疗的住院费用纳入721结算，纯粹住院复查、并发症、合并症的治疗、转移癌的治疗、晚期抗疼痛的对症处理都不在721结算范围。不少工作人员在看到出院小结内容中包含有相关诊断，不管疾病分期，当次住院接受的什么检查和治疗，直接告知患方到我办审核签字，享受721救治，患者已经接受了这样的概念，我们做出的接受常常不能接受，造成不必要的矛盾。

　　提高农村重大疾病医疗保障水平工作，对各镇合管办来讲，主要做好宣传、解释、沟通工作，承担医疗救治服务的主要是市内二级医院和省、盐城市定点医院。今年，即将开展的肺癌、食管癌、胃癌、直肠癌、急性心肌梗塞等20类救治病种，将覆盖市人民医院、中医院相关科室的大部分病例，因此我市将组织相关工作人员认真学习、吃透文件精神，掌握政策，做好医疗服务，有效控制费用，做好各个环节之间的衔接。　　2013年增加的12类大病，我市将在省文件基础上细化，做出具体操作层面的设计，尽快出台具体操作办法。

　　三、异地就医

　　继续推行规范网上转诊，具备条件的省、市级定点医院实时补偿，不具备市外实时结算条件的凭转诊手续到所在镇合管办补偿。

　　常年在外地工作生活的参合者外出前须到所在镇合管办办理异地就医登记，在居住地地公立医院就医。凭异地就医登记手续到所在镇合管办补偿。2012年有些镇对异地居住登记备案做的不够，今年要加强这方面的宣传，做好这项工作。不要机械地理解，认为登记备案没有价值，或者有随意性，异地居住登记有助于帮助我们了解辖区居民外出流向，大致判断就医费用水平，对医药费用从事后被动报销逐步向事前管理延伸，随着信息系统的逐步升级，我们将在系统中实现异地居住就医登记。

　　急诊、危重病先转诊治疗者，需在转诊之日起，十五个工作日之内至市合管办办理急诊、危重病转诊登记备案手续。

　　未办理转诊手续、未按规定去指定医院就诊、未办理异地就医登记而发生的医药费原则上不予补偿。

　　四、医疗救助政策调整

    下列表格涵盖了到目前为止我市所有的721以外的医疗救助内容。